Aus der Süddeutschen Zeitung vom 11.12.2001

«Das späte Zittern des Zappelphilipps»

Falsch verordnete Medikamente für hyperaktive Kinder könnten das Risiko für die Parkinson-Krankheit erhöhen.

Er gaukelt und schaukelt, er trappelt und zappelt auf dem Stuhle hin und her.“ So beschrieb der Arzt Heinrich Hoffmann schon 1848 in seinem „Struwwelpeter“ den Zappelphilipp, der nicht zu bändigen ist. Heute hat solch auffälliges Verhalten den medizinischen Namen „Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts- Syndrom“, kurz ADHS.

Wie der Krankheit beizukommen ist, ist bis heute strittig. Dennoch wird die Arznei „Methylphenidat“ – als Ritalin und Medikinet verkauft – immer häufiger zur Behandlung von ADHS verschrieben: Im Jahr 2000 nahmen der Bundesopiumstelle zufolge fast 14-mal so viele Kinder solche Medikamente ein wie noch 1993. Doch nun warnen Wissenschaftler davor, dass Methylphenidat schwerwiegende Spätschäden bis hin zur Schüttellähmung verursachen kann. Denn die Arznei greift im Gehirn in den Stoffwechsel ein, der auch bei der Parkinson’schen Erkrankung gestört ist.

Zunächst aber sind viele Eltern erleichtert, wenn ihr Spross Methylphenidat einnimmt. Denn hyperaktive Kinder treiben ihre Eltern oftmals an den Rand der Verzweiflung: Sie sind kaum zu bremsen, können nicht stillsitzen, nicht zuhören und sich nicht konzentrieren. Typisch sind zudem rasch wechselnde Stimmungen – von Wutausbrüchen bis hin zu depressiven Phasen – sodass die Kinder häufig auch in soziale Isolation geraten. Schätzungen zufolge sind etwa vier Prozent aller Kinder von ADHS betroffen – Jungen dreimal häufiger als Mädchen.

Die Ursachen der Krankheit sind nach wie vor unbekannt. Dabei wären sie entscheidend für eine sinnvolle Therapie. Heute gehen viele Ärzte davon aus, dass bei ADHS-Kindern der Dopaminstoffwechsel gestört ist – in welcher Weise, ist jedoch umstritten. Dopamin ist ein Botenstoff im Gehirn, der auch für die Reizverarbeitung wichtig ist. Gebildet wird er vom „dopaminergen System“. Dessen Nervenzellen bilden lange Fortsätze, die sich wie Äste verzweigen und die gesamte vordere Hirnregion durchziehen. An den Enden der Fortsätze (Axone) wird auf Reize hin Dopamin ausgeschüttet. Zugleich sitzen dort Transporter, die den Botenstoff später wieder aufnehmen.

Gehirnwachstum gehemmt

Nach der bisher meist vertretenen Hypothese leiden hyperaktive Kinder unter Dopaminmangel. Der Grund für diese Einschätzung: Ihr Frontalhirn ist ungewöhnlich dicht mit Transportern durchsetzt. Da liegt der Schluss nahe, das freigesetzte Dopamin werde zu rasch wieder gebunden und seine Konzentration im Gehirn damit unter den normalen Pegel gesenkt. Mit dieser Annahme lässt sich auch die Wirkung von Methylphenidat schlüssig begründen. Denn es stimuliert die Dopamin-Freisetzung im Gehirn.

Tatsächlich ändert Methylphenidat das gestörte Verhalten vieler ADHS- Patienten. Neueste Untersuchungen stellen dennoch die Dopaminmangel-Hypothese in Frage und kommen sogar zu gegenteiligen Ergebnissen: „Eine verstärkte Dichte von Transportern kann ebenso gut Ausdruck eines stärker entwickelten dopaminergen Systems sein“, argumentiert Gerald Hüther, Neurobiologe an der Psychiatrischen Universitätsklinik in Göttingen. Seine Begründung: Die Dichte der Nervenfortsätze steigt bis zur Pubertät an. In dieser Zeit ist sie durch äußere Reize leicht zu beeinflussen, wie Studien von Gertraud Teuchert- Noodt an der Universität Bielefeld belegen.

Es gibt Kinder, die bereits als Babys erheblich wacher, aber auch empfindlicher und daher leichter zu stimulieren sind als andere. „Solche Kinder laufen Gefahr, in einen Teufelskreis zu geraten“, sagt Hüther. Ihr dopaminerges System werde wesentlich häufiger als das anderer Kinder aktiviert und zur verstärkten Axon-Bildung angeregt. Sie werden immer wacher, immer unruhiger und irgendwann verhaltensauffällig. Demnach hätten hyperaktive Kinder gar kein Dopamindefizit, sondern einen Überschuss (Analytische Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie, Bd.112, S.471, 2001).

Daraus ergeben sich auch für Methylphenidat andere Schlussfolgerungen: Das Medikament könnte die bereits erhöhte Dopamin-Freisetzung weiter steigern und die Dopaminspeicher leer fegen. Bis diese wieder aufgefüllt sind, vergehen Stunden, in denen dem Antriebssystem der ADHS-Kinder ausnahmsweise einmal die Puste ausgegangen ist.

Tierversuche von Hüthers Arbeitsgruppe zeigen zudem, dass Methylphenidat das Axon-Wachstum hemmt (Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, Bd.11, S.15, 2001). „Sollte das dopaminerge System bei ADHS-Patienten tatsächlich zu üppig ausgebildet sein, wird es durch Methylphenidat gewissermaßen zurückgestutzt“, sagt Hüther. In diesem Fall sicher ein günstiger Effekt.

Kritisch aber sei die Behandlung bei Kindern, die keine solchen Veränderungen, sondern lediglich Verhaltensstörungen haben. Bei ihnen würde durch die Arznei die normale Entwicklung der Axone gebremst. Damit laufen Ärzte Gefahr, durch Methylphenidat die Grundlagen für eine Krankheit zu schaffen, bei der das Gehirn zu wenig Dopamin produziert: für Parkinson.

Dass das Medikament langfristige Veränderungen im Gehirn hervorrufen kann, haben kürzlich auch Wissenschaftler um Joan Baizer von der University at Buffalo auf der Jahrestagung der Society for Neuroscience in San Diego betont. „Ärzte dachten bislang, dass Ritalin nur kurze Zeit wirkt“, sagte Baizer. Ihr Team aber habe auf Grund von Genexpressions-Studien an Ratten festgestellt, dass die Substanz das Potenzial hat, langanhaltende Veränderungen in der Struktur und in der Funktion des Gehirns zu verursachen. „Wir sollten einen genaueren Blick auf Ritalin werfen“, warnte Baizer. „Es ist wichtig herauszufinden, was es überhaupt im Gehirn macht.“

Rezept sogar vom Zahnarzt

Vor diesem Hintergrund bekommen jüngste Warnungen der Drogenbeauftragten der Bundesregierung noch mehr Gewicht: Marion Caspers-Merk (SPD) bereitet die derzeitige Verschreibungspraxis des unter das Betäubungsmittelgesetz fallenden Methylphenidats Sorgen. Denn allein in diesem Jahr ist mit einer weiteren Verdopplung der Rezeptzahl zu rechnen. Dabei wird mehr als ein Drittel der Rezepte nicht von Kinderärzten ausgestellt, sondern von Hausärzten, Radiologen, Frauen- und sogar Zahnärzten.

„Es wird viel zu häufig ohne solide Diagnostik zum Rezeptblock gegriffen – auch von Kinderärzten“, bestätigt Peter Riedesser, Kinder- und Jugendpsychiater am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Häufig steckten aber ganz andere Gründe als ADHS hinter dem auffälligen Verhalten von Kindern: Probleme mit der Familie oder in der Schule etwa. Und selbst wenn die Diagnose stimme – das Mittel der Wahl seien psychotherapeutische und pädagogische Programme, die auch das Umfeld der Kinder einbeziehen. Dabei könne Methylphenidat bei hochgradig gestörten Patienten notwendig sein, um sie einer Psychotherapie überhaupt zugänglich zu machen.

Dennoch garantiert auch das keinen Behandlungserfolg. „Ein entscheidender Faktor ist das soziale Umfeld,“ betont der Stuttgarter Kinder- und Jugendpsychiater Reinmar du Bois. „ADHS-Kinder aus intakten Elternhäusern haben meist eine gute Prognose – mit und ohne Ritalin.“ Kämen sie dagegen aus schwierigen Verhältnissen, seien die Aussichten auch mit Medikament und Psychotherapie langfristig deutlich schlechter.

Die Drogenbeauftragte Caspers-Merk will daher eine Verordnung auf den Weg bringen, nach der Ärzte ihre Kompetenz für ADHS belegen müssen, bevor sie Methylphenidat verschreiben. Auf diese Weise will sie sicherstellen, dass die Diagnosen auch stimmen. Dass solche Bestimmungen greifen, zeigt das Beispiel Schweden. Auch dort ist das Verordnen an den Nachweis der Fachkompetenz geknüpft. Mehr noch. In jedem Einzelfall muss der Arzt dort den Einsatz der Arznei schriftlich beantragen und einen Therapieplan vorlegen. Behandlungsverlauf und Nebenwirkungen sind dann genau zu dokumentieren. Seither hat Schweden keine Probleme mehr mit dem Missbrauch von Methyl phenidat: Bei solchen Hürden haben oberflächliche Diagnosen und schnelle Rezepte offenbar kaum noch eine Chance.

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